В настоящее время разрабатываются несколько типов вакцин против SARS-CoV-2, такие как составы на основе ДНК или РНК, рекомбинантные субъединицы, содержащие вирусные эпитопы, векторы на основе аденовирусов и вакцины на основе инактивированных вирусов. Эффективность какой-либо из вакцин еще не доказана.
Действительно ли вакцина-кандидат защищает от инфекции, необходимо доказать в ходе продолжающихся исследований III фазы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к концу года могут появиться одна или две вакцины против коронавируса. Ниже перечислены потенциальные вакцины против коронавируса от фармацевтических компаний и учреждений по всему миру.
МРНК вакцины
Вакцины против мРНК переносят часть наследственной информации вируса. В случае ОРВИ-CoV-2 некоторые из кандидатов на вакцину содержат генетическую информацию для компонента так называемого Спикового белка на вирусной поверхности.
При производстве вакцины наследственная информация обволакивается так называемыми липидами (жировыми веществами). Это предназначено для улучшения поглощения мРНК в клетках организма и повышения стабильности. Согласно исследованиям, липидные наночастицы, образующиеся при этом, не повреждают клетки.
Врачи единодушно подчеркивают важность вакцинации против коронавируса как одного из ключевых инструментов в борьбе с пандемией. На сегодняшний день существует несколько вакцин, прошедших различные стадии разработки и клинических испытаний. Специалисты отмечают, что каждая из них проходит строгие проверки на безопасность и эффективность, прежде чем получить разрешение на использование.
Медики акцентируют внимание на том, что побочные эффекты, как правило, минимальны и временные, а риск серьезных осложнений от COVID-19 значительно выше. Врачи также подчеркивают, что вакцинация не только защищает индивидуумов, но и способствует формированию коллективного иммунитета, что в конечном итоге помогает остановить распространение вируса. Важно, чтобы население доверяло научным данным и рекомендациям специалистов, поскольку именно вакцинация является надежным путем к возвращению к нормальной жизни.
Какое преимущество имеет принцип мРНК?
Явным преимуществом вакцин мРНК является их простая структура. Вот почему из него в течение нескольких недель может быть произведено много миллионов доз вакцинации. Тем не менее, вакцина в настоящее время все еще должна транспортироваться и храниться при очень низких температурах (около минус 70 градусов).
С другой стороны, компания Модерна заявила, что вакцина, которую она разработала, как ожидается, останется стабильной при температуре от 2 до 8 градусов по Цельсию в течение 30 дней. Таким образом, в морозильных камерах с – 20 градусами Цельсия вакцина Moderna может храниться в течение 6 месяцев.
Могут ли вакцины мРНК проникать в геном человека?
Нет. У человека геном находится в ядре клетки в виде ДНК.РНК имеет химическую структуру, отличающуюся от ДНК, поэтому РНК не может быть встроена в ДНК. Также нет никаких доказательств того, что мРНК переписывается в ДНК после вакцинации.
МРНК разрушается клетками через короткое время. После этого дальнейшее производство антигена больше не происходит. Иммунизация вакцинами мРНК ограничена клетками организма или мышц в области применения (место прокола). Изменение наследственного имущества путем вакцинации мРНК невозможно.
Вакцины от коронавируса стали предметом активных обсуждений в обществе. Многие люди выражают надежду на то, что вакцинация поможет остановить пандемию и вернуть привычный образ жизни. Однако наряду с позитивными отзывами существует и немало скептиков, которые высказывают опасения по поводу безопасности и возможных побочных эффектов. Стадии разработки вакцин варьируются от клинических испытаний до массового производства, и каждый этап сопровождается строгими проверками. Ученые подчеркивают, что все вакцины проходят многоуровневую оценку, прежде чем становятся доступными для широкой аудитории. Тем не менее, недоверие к новым технологиям, таким как мРНК-вакцины, остается. Важно, чтобы информация о вакцинах была доступной и понятной, чтобы люди могли принимать осознанные решения о своем здоровье.
В чем разница между вакцинами мРНК и векторными вакцинами?
Вакцины против мРНК в основном состоят из тезки мРНК, части наследственной информации вируса. С другой стороны, векторные вакцины состоят из безвредных для человека вирусов. Они генетически модифицированы таким образом, что содержат генетическую последовательность в своем геноме с планом для одного или нескольких компонентов возбудителя.
Векторные кандидаты на вакцину, такие как Астра Зенека, которые также сообщили о прорыве в своей вакцине Против коронавируса.
Читайте также:
Тем не менее, два метода вакцины используют разные методы транспортировки генетической информации в клетки. Векторные вакцины все еще относительно новы. Но есть уже одобренные вакцины, например против Эболы. Даже в векторных вакцинах наследственная информация не встроена в ДНК человека.
Вакцина BNT162b2 – BioNTech&Pfizer, Германия и США
Вакцина на основе мРНК (рибонуклеиновая кислота). Содержит „план“ (ген) для белка на поверхности коронавируса ОРВИ-CoV-2. Благодаря вакцинации этот план попадает в клетки организма через крошечные жировые частицы. Затем они производят белок короны (S-белок) в течение короткого времени, поэтому полные вирусы не образуются.
Это стимулирует иммунную систему, репелленты (антитела и Т-клетки) против образования чужеродного белка. Когда вакцинированный человек позже вступает в контакт с этим коронавирусом, он быстро распознается иммунной системой и целенаправленно борется.
Вводят в мышцы одного плеча. Вторую дозу прививки дают через 3 недели после первой. Последняя оценка была проведена в середине ноября 2020 года. Вакцинация одинаково хорошо защищает в разных возрастных группах.
Возникают побочные действия в виде боли, покраснения или отека в месте прокола, температура тела до 37,5, озноб, головная боль, боль в мышцах и суставах.
Вакцина: мРНК-1273 – Moderna, США
Moderna, как и у Pfizer и Biontech, является так называемой РНК-вакциной. Она содержит генетическую информацию возбудителя, из которой организм затем производит вирусный белок. Цель вакцинации – стимулировать иммунную систему к образованию антител для перехвата вирусов.
Основной конечной точкой исследования была эффективность вакцинации мРНК-1273, то есть предотвращение КОВИДА-19 по крайней мере через 14 дней после ввода второй дозы. Болезнь КОВИД-19 в соответствии с протоколом исследования была подтверждена лабораторно – диагностически с помощью RT-ПЦР (мазок носа, образец слюны, образец дыхательных путей).
У пациентов были лихорадка (≥38 ºC), озноб, миалгия, головная боль, недавно возникшие нарушения запаха и вкуса или по крайней мере один респираторный симптом, такой как кашель, одышка, затрудненное дыхание или клинические или рентгенологические признаки пневмонии.
FDA сертифицирует мРНК-1273 как, не только эффективность, но и безопасность. Местные реакции в месте инъекцией и системные нежелательные события после вакцинации носили частый и обычно легкий и умеренный характер.
-
Читайте также:
Наиболее распространенными нежелательными эффектами были 91,6 % боли в месте инъекции, усталость 68,5 %, головная боль 63,0 %, мышечная боль 59,6 %, боль в суставах 44,8%.
Вакцина CVnCoV – CureVac, Германия
Тюбингенский исследователь вакцины Curevac сообщает о положительных промежуточных результатах фазы I для своего кандидата на вакцину COVID-19 CVnCoV. Согласно Curevac, вакцина против короны хорошо переносится и показывает сильно связывающие антитела, а также признаки активации Т-клеток. В конце 2020 года запускают исследования фазы 2b/3, связанные с допуском.
Биофармацевтическая компания Curevac сообщила о положительных промежуточных результатах своего исследования фазы I на вакцине Corona (CVnCoV). В клиническом исследовании фазы I приняли участие более 250 здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 60 лет. Различные участники исследования были внутримышечно вакцинированы CVnCoV в эскалационных дозах 2, 4, 6, 8 и 12 мкг в день 1 и день 29.
Участвовало до десяти человек, которые были положительно протестированы на COVID-19 (серопозитивный), чтобы оценить безопасность и иммуногенность CVnCoV для этой категории. Как сообщает Curevac, кандидат на вакцину показал себя хорошо переносимым во всех проверенных толщинах дозы от 2 до 12 мкг. Кроме того, по словам Куревака, он индуцировал сильно связывающие и нейтрализующие реакции антител в дополнение к первым признакам активации Т-клеток.
Векторные вакцины
Векторные вакцины состоят из безвредных для человека вирусов, называемых векторами. Векторы в человеке нет или очень ограниченны. Чтобы иммунная система человека могла построить защиту от патогена, она должна соприкасаться с молекулами (антигенами) патогена.
Это может быть достигнуто несколькими путями. Либо в векторе молекула из вирусной оболочки вектора может быть обменена на молекулу из оболочки патогена. Или вектор содержит информацию о построении одной или нескольких молекул белка (антигенов) патогена.
Затем эта информация считывается в клетке человека, вырабатывается антиген патогенна, представлена иммунной системе. Таким образом, иммунный ответ, желаемый при вакцинации, срабатывает. Эти изменения вектора заботятся о том, чтобы сохранить его безопасность для человека и окружающей среды. Примером векторных вакцин является вакцина „Эрвебо“ против Эболы.
Вакцина Oxford ChAdOx1-S – AstraZeneca и Оксфордский университет, Англия
Разработанный в Институте Дженнера Оксфордского университета и работающий с оксфордской группой вакцин, ChAdOx1 nCoV-19 использует вирусный вектор, основанный на ослабленной версии простуды (аденовирус), содержащий генетический материал спайкового белка SARS-CoV-2. После вакцинации вырабатывается поверхностный спайковый белок, который заставляет иммунную систему атаковать COVID-19.
Рекомбинантный аденовирусный вектор (ChAdOx1) был выбран для генерации сильного иммунного ответа от одной дозы, и он не реплицируется, поэтому не может вызвать продолжающуюся инфекцию у вакцинированного индивидуума.
-
Читайте также:
Вакцины, изготовленные из вируса ChAdOx1, были даны более чем 320 людям на сегодняшний день и доказали свою безопасность и хорошую переносимость, хотя они могут вызывать временные побочные эффекты, такие как температура, гриппоподобные симптомы, головная боль или боль в руке.
ВакцинаAd26.COV2.S – Jannsen / Johnson & Johnson, Бельгия и США
Основу образует безвредный человеческий вирус (аденовирус 26), в который была вставлена наследственная информация для шипового белка нового коронавируса SARS-CoV-2. Аденовирусы – это распространенные вирусы, которые обычно вызывают простуду или гриппоподобные симптомы.
Команда Johnson & Johnson использовала модифицированный аденовирус, который может проникать в клетки, но не может размножаться внутри них или вызывать болезни.
После того, как вакцина вводится в руку человека, аденовирусы врезаются в клетки и цепляются за белки на их поверхности. Клетка захватывает вирус в пузырь и втягивает его внутрь. Оказавшись внутри, аденовирус выходит из пузыря и перемещается к ядру, где хранится ДНК клетки.
Аденовирус сконструирован так, что он не может делать копии самого себя, но ген белка-Спайка коронавируса может быть прочитан клеткой и скопирован в молекулу, называемую мессенджерной РНК, или мРНК.
Вакцина Спутник V – Институт Гамалеи, Россия
Sputnik V делает ставку на давно известный и установленный метод использования измененных аденовирусов в качестве так называемых векторов вакцины. Вирусы содержат руководство по строительству спикового белка коронавируса, “ключа”, с помощью которого ОРВИ-CoV-2 проникает в клетки человека. Таким образом, иммунные системы вакцинированных антител учатся формироваться против S-белка и, защищаться от реального коронавируса.
Преимущество российского подхода заключается в том, что вакцина более надежна для транспортировки, потому что ее нужно хранить менее строго в прохладном месте. Напротив, проблема заключается в том, что “используемые аденовирусы, вероятно, вызовут больше побочных эффектов, таких как лихорадка или головная боль, даже если они, как ожидается, будут мягкими.
В российском пресс-релизе говорится, что до сих пор ни один из испытуемых не показал серьезных побочных эффектов.
Российская вакцина Gam-COVID-Vac Lyo была разработана Государственным институтом эпидемиологии и микробиологии Гамалея в Москве. Она имеет в своем составе два компонента:
-
Читайте также:
- Во-первых, компонент rAd26, содержащий рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека типа 26, в который был интегрирован ген белка SARS-CoV-2 – S.
- С другой стороны, компонент rAd5, аналогичным образом содержащий рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека типа 5, в который также был интегрирован ген белка SARS-CoV-2 S.
Первый компонент прививки служит так называемой»грунтовкой«, которая вызывает первый иммунный ответ, в то время как второй компонент вакцинации используется в качестве “бустера”, предназначенного для еще большего усиления иммунного ответа.
Согласно регистрационному сертификату, вакцина зарегистрирована как классическая иммунизация Prime Boost. При этом на 1-й день вакцинируется с первым компонентом, а на 21-й день – со вторым компонентом.
Особенность этого режима заключается в том, что путем сочетания различных иммуногенов может быть достигнуто аддитивное или синергетическое действие на иммунную систему. Стратегия Prime Boost может использоваться при использовании определенных вакцин, в том числе вирусных векторов.
После первого применения иммунная система массово реагирует на вирус-носитель, а при втором применении того же антигена вакцины иммунный ответ на вектор также повышается. Затем это может практически покрыть иммунный ответ против белка SARS-CoV-2.
Разработчики вакцины Sputnik очень сознательно сделали ставку на двухступенчатую вакцинацию с двумя разными вирусными векторами, сообщил еще в конце июля в интернет – порталу Медуза заместитель директора Центра научной работы центра Гамалея денис Логунов.
Причиной этого был опыт использования векторных вакцин против коронавируса MERS и вируса Эбола, которые показали, что одноразовая вакцинация в некоторых группах населения недостаточна для иммунной защиты.
Вакцина Вектор – Центр исследований вектора, Россия
МОСКВА, 14 октября./ТАСС/. Президент России Владимир Путин объявил о регистрации второй российской вакцины против коронавируса и предстоящей регистрации третьего кандидата.
Вакцинация, разработанная государственным научно-исследовательским центром вирусологии и биотехнологии „Вектор“ в Новосибирске. Государственный исследовательский центр вирусологии и биотехнологии Вектор является одним из крупнейших научных вирусологических и биотехнологических центров в России.
Вакцина под названием „EpiVacCorona“ была разработана на одной из „перспективных платформ синтеза“. По официальным данным, он состоит из искусственно синтезированных коротких фрагментов вирусных белков (пептидов), с помощью которых иммунная система распознает и нейтрализует вирус.
Федеральный научный Центр Исследований и разработок иммунных и биологических препаратов им.Н. Н. Чумакова Российской академии наук 19 октября приступит к
клиническим испытаниям своей вакцины КОВИД-19 в Кирове и Санкт-Петербурге.
Вакцина Ad5-nCoV – CanSino, Китай
Ad5-nCoV – это первая новая вакцина для COVID-19, полученная в ходе клинических испытаний в Китае. Кандидат на вакцину построен на технологической платформе вакцины против вирусных векторов на основе аденовируса CanSinoBIO.
Кандидат Ad5-nCoV-это генно-инженерный кандидат вакцины с дефектным репликацией аденовирусом типа 5 в качестве вектора для экспрессии спайкового белка SARS-CoV-2. Используют технологию конструирования белковых структур для конструирования пневмококковых белковых антигенов. Кроме того, были разработаны новые рекомбинантные штаммы для производства коклюшной вакцины нового поколения.
Вакцина использует ослабленный вирус простуды (аденовирус, который легко заражает клетки человека, но не способен вызвать заболевание) для доставки генетического материала, который кодирует белок Спайка SARS-CoV-2 в клетки.
Затем эти клетки производят спайковый белок и направляются в лимфатические узлы, где иммунная система создает антитела, которые распознают этот спайковый белок и борются с коронавирусом.
Вакцина MVA-SARS-2-S – Немецкий центр исследования инфекций и IDT Biologika, Германия
Ученые DZIF из LMU Мюнхена, Марбургского университета и UKE Hamburg смогли быстро начать разработку новой вакцины против ОРВИ-CoV-2 после вспышки эпидемии короны, но они имели необходимые базовые знания с разработкой вакцины MERS.
В Мюнхене команда создала стабильный вирус MVA с компонентом коронавируса. Компания IDT-Biologika разработала клеточную линию, а также метод, который делает возможным крупномасштабное производство векторной вакцины высокой чистоты MVA.
Новая вакцина – это векторная вакцина, разработанная в Мюнхенском университете Людвига Максимилиана (LMU), в которой генетическая информация для поверхностного белка SARS-CoV-2 встроена в неактивный вирус оспы (MVA).
Введенная ДНК спикового белка SARS-CoV-2 используется в организме для создания Спикового белка. Согласно цели, иммунная система должна распознавать чужеродный Спиковый белок и вызывать иммунный ответ.
Введенная последовательность ДНК вируса ОРВИ-CoV-2 может имитировать инфекцию и вызывать выработку антител, а также ответ Т-клеток. Кроме того, защитный эффект вакцинации уже доказан в доклинических моделях университетов Марбурга и Мюнхена.
Другие виды вакцины от коронавируса
Все меры защиты и меры предосторожности, принятые органами здравоохранения во всем мире в борьбе с COVID-19, являются лишь “соединяющим мостом вакцинации”. Единственным устойчивым решением для сдерживания является вакцинация.
Вот почему университеты, научно-исследовательские институты и исследовательская фармацевтическая промышленность под высоким давлением работают над разработкой индивидуальной вакцинации против вируса ОРВИ-CoV-2.
Вакцина BBIBP-CorVс – Пекинский институт биологических продуктов и Sinopharm, Китай (инактивировано)
Вакцина BBIBP-CorV разрабатывается Пекинским институтом биологических продуктов и Синофарм в Китае. Вакцина-кандидат была основана на образце вируса, выделенном от инфицированного пациента, затем химически инактивированном и смешанном с гидроксидом алюминия для усиления иммунных реакций.
Инактивированные вирусные вакцины используют технологии и механизмы, используемые многими существующими вакцинами, включая вакцины против кори и полиомиелита. Вирус модифицируется и становится неинфекционным. Инактивированные вакцины не могут размножаться, поэтому они обычно требуют многократных доз, и для разработки инактивированных вакцин требуется большое количество инфекционного вируса.
Фазы 1 и 2 клинических испытаний Sinopharm включали участников в возрасте от 18 до 80 лет без каких-либо сопутствующих заболеваний. Вакцина вводилась в двух дозах. Небольшая часть участников сообщила о побочных эффектах боли в месте инъекции и лихорадке, однако все побочные эффекты были либо легкими, либо умеренными по тяжести.
Защита пожилых людей является ключевой целью успешной вакцины COVID-19, поскольку эта возрастная группа подвержена большему риску тяжелых заболеваний от этой болезни. Поэтому отрадно видеть, что BBIBP-CorV индуцирует реакцию антител у людей в возрасте 60 лет и старше, и это оправдывает дальнейшие исследования.
Вакцина Коваксин – Bharat Biotech, Индия (инактивированный)
Вакцина-кандидат была разработана компанией BBIL в сотрудничестве с Национальным институтом вирусологии (NIV). NIV выделил штамм нового коронавируса от бессимптомного пациента Covid-19 и перевел его в BBIL в начале мая.
Затем фирма использовала его для разработки “инактивированной” вакцины Covaxin, в которой используется мертвый вирус – на своем предприятии с высокой степенью локализации в Хайдарабаде.
Как только вакцина вводится человеку, она уже не может ни заразить, ни размножиться, так как это убитый вирус. Он просто служит иммунной системе в качестве мертвого вируса и устанавливает ответ антитела на вирус. Инактивированные вакцины обычно имеют доказанную безопасность.
Вакцина NVX-CoV2373 – Novavax, США (на белковой основе)
NVX-CoV2373-это кандидат на вакцину, содержащий рекомбинантный тримерный Спайк-гликопротеин SARS-CoV-2 и сформулированный вместе с адъювантом матрицы M1 в наночастицах. Результаты изучения участка I/II аттестуют в вакцине хороший профиль безопасности и иммуногенности.
У большинства испытуемых не наблюдалось никакой или лишь незначительной реактогенности. Эти события чаще происходили с вакцинами, содержащими адъювант. Они были недолговечны (в среднем ≤ 2 дня). У одного участника была обнаружена легкая лихорадка, которая длилась один день.
Нежелательные события были легкими у большинства участников. Серьезных нежелательных событий не произошло. Добавление адъювантов приводило к усилению иммунных реакций, было антигенной дозой-щадящим и индуцировало реакцию Т-хелперных клеток типа 1 1 (Th1).
У испытуемых, получавших дважды 5 мкг антигена плюс адъювант, как в тестах IgG, так и в тестах микронеутрализации были индуцированы иммунные реакции, которые были выше в среднем, чем те, которые измерялись в восстановительных сыворотках в основном симптоматических пациентов Covid-19.
Вакцинация против вируса ОРВИ CoV-2, с точки зрения большинства экспертов, является единственным устойчивым выходом из пандемии COVID-19. Соответственно, в кратчайшие сроки было запущено множество исследовательских проектов. В настоящее время в мире установлено на счету организации здравоохранения ВОЗ 214 проектов – вакцин (по состоянию на 15 декабря 2020)
Каждый проект вакцины должен пройти шесть этапов. До нескольких лет назад для прохождения всех этапов было бы назначено от 15 до 20 лет. Новые технологии и предварительный опыт работы с проектами вакцин против связанных вирусов делают возможным огромное ускорение.
Об этом свидетельствуют промежуточные состояния, о которых сообщили некоторые компании и исследовательские группы для своих проектов. Некоторые из них уже вступили в тестирование с добровольцами или планируют сделать это в ближайшие месяцы.
В связи с российской вакциной Европейское агентство по разрешению лекарств EMA, а также управление по контролю за лекарствами США FDA настаивают на том, что вакцины COVID-19 безопасны, и это также было убедительно доказано в крупных клинических испытаниях.
Сокращение программы исследований вакцин COVID-19, то есть одобрение уже с результатами исследований фазы II, не рассматривается для обоих приемных органов. EMA объявила о приоритетной работе всех процедур приема вакцин или терапевтических препаратов COVID-19 и уже практиковала это на первом лекарстве Covid-19.
Быстрота вакцинации, зависит не только от скорости разработки, тестирования и утверждения вакцин, но и от производственных мощностей. Поэтому важно не то, кто достигнет утверждения с первой вакциной, а то, что как можно больше вакцин может достичь утверждения и быть изготовлено с использованием многих производственных мощностей.
Вопрос-ответ
Где разработали вакцину от коронавируса?
Первую вакцину от коронавируса Convidicea зарегистрировали в Китае для вакцинации военнослужащих, это произошло 25. 06. 2020. Первую общедоступную вакцину «Гам-КОВИД-Вак» (Спутник V) зарегистрировали в России 11. 08. 2020.
Какие бывают вакцины от коронавируса?
Векторные. Эти вакцины являются генно-инженерными. Пептидные. Эти вакцины созданы на основе готовых очищенных белков вируса. Цельновирионные (цельновирусные). Эти вакцины созданы на базе инактивированных (убитых) или ослабленных частиц вируса.
Как работает прививка от короны?
Вакцина дает информацию клеткам организма для производства безвредной частицы шиповидного белка. Этот белок находится снаружи вируса короны. Когда вакцина вводится в мышцу, информация передается клетке для производства белковой частицы. Затем клетка отображает белковую частицу на своей внешней части.
Где разработали вакцину Спутник?
Вакцина разработана коллективом лаборатории клеточной микробиологии отдела медицинской микробиологии Национального Центра микробиологии и эпидемиологии им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава РФ (руководитель лаборатории — доктор биологических наук, член-корреспондент РАН Д.
Советы
СОВЕТ №1
Изучите информацию о различных вакцинах от коронавируса, доступных на рынке. Обратите внимание на стадии их разработки, клинические испытания и результаты, чтобы лучше понять, какие вакцины уже прошли проверку и одобрены для использования.
СОВЕТ №2
Проконсультируйтесь с врачом или медицинским работником перед вакцинацией. Они могут предоставить вам индивидуальные рекомендации, основываясь на вашем здоровье и истории заболеваний, а также ответить на ваши вопросы о безопасности вакцин.
СОВЕТ №3
Следите за обновлениями от официальных здравоохранительных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Эти источники предоставляют актуальную информацию о вакцинах, их эффективности и безопасности.
СОВЕТ №4
Не забывайте о важности вакцинации для защиты не только себя, но и окружающих. Коллективный иммунитет помогает предотвратить распространение вируса и защитить тех, кто не может быть вакцинирован по медицинским показаниям.
