Клиническая картина митрального стеноза

Клиническая картина митрального стеноза отражает степень расстройств гемодинамики. При не резком стенозе жалобы отсутствуют. Первой жалобой, возникающей уже на этапе пассивной легочной гипертензии? является одышка. Вначале она возникает при физических напряжениях, когда происходит переполнение легочных капилляров. Одышка нередко сопровождается кашлем, сухим или с небольшим количеством мокроты.

Симптомы и признаки митрального стеноза

Признаками застоя в малом круге кровообращения с нарушением газообмена являются жалобы на сердцебиение и повышенную утомляемость.

При высокой легочной гипертензии появляются эпизоды кровохаркания за счет диапедеза эритроцитов и приступы сердечной астмы. Сначала они возникают при нагрузке, а затем могут появляться ночью вследствие переполнения легочных сосудов при горизонтальном положении больного. Ввиду усиления одышки в положении лежа больные стремятся занять положение полусидя.

Иногда появляются боли в области сердца ноющего или колющего характера, не связанные с физической нагрузкой. Лишь в редких случаях отмечаются типичные стенокардитические боли.

Кардиалгии объясняются давлением увеличенного сердца на переднюю грудную стенку, недостаточным кровоснабжением гипертрофированного правого желудочка, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

При развитии застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье вследствие увеличения печени и на появление отеков на ногах.

На короткий период после формирования периферических отеков несколько уменьшается одышка и исчезают приступы удушья. Это происходит в результате относительной разгрузки малого круга кровообращения за счет застоя крови в большом круге. Но затем одышка вновь усиливается и учащаются приступы сердечной астмы, так как опять нарастает застой крови в легких.

При нарастании стеноза появляется акроцианоз, цианотический румянец на лице. Цианоз усиливается при физической нагрузке в связи с нарастанием гипоксии.

Если порок развился в молодом возрасте или имеет большую давность, то может наблюдаться выпячивание грудной стенки в области сердца — «сердечный горб», постепенно формирующийся за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.

При перкуссии сердце расширено вверх – за счет увеличения левого предсердия и вправо – вследствие увеличения правых камер сердца. Увеличение сердца влево обычно связано с комбинацией митрального стеноза и недостаточности митрального клапана.

Но иногда увеличение влево объясняется резкой дилатацией правого желудочка, когда он отодвигает левый желудочек влево и назад. В этих случаях четко определяется сердечный толчок и не определяется верхушечный толчок в результате смещения верхушки сердца назад.

Аускультативная картина митрального стеноза уже подробно обсуждалась. Следует еще раз подчеркнуть высокую диагностическую значимость аускультативных признаков митрального стеноза.

Характеристики пульса обычно изменяются при выраженном стенозе. Наполнение пульса уменьшается, в некоторых случаях пульс на левой руке оказывается слабее, чем на правой (pulsus differens). Происхождение этого симптома объясняется сдавлением левой подключичной артерии значительно увеличенным левым предсердием. Митральный порок часто осложняется развитием мерцательной аритмии.

Уровень артериального давления остается нормальным с некоторой тенденцией к снижению систолического давления вследствие уменьшения сердечного выброса при резком стенозе.

Врачи отмечают, что клиническая картина митрального стеноза может варьироваться в зависимости от степени выраженности заболевания и индивидуальных особенностей пациента. На ранних стадиях пациенты часто не испытывают значительных симптомов, однако с прогрессированием болезни появляются характерные проявления. Основные жалобы включают одышку, особенно при физической нагрузке, усталость и сердцебиение. Врачам также известны случаи, когда пациенты отмечают приступы стенокардии или отеки нижних конечностей. При физикальном обследовании можно выявить характерный диастолический шум на верхушке сердца. Важно, что своевременная диагностика и лечение могут значительно улучшить качество жизни пациентов и предотвратить серьезные осложнения, такие как легочная гипертензия и сердечная недостаточность. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют регулярные обследования для людей с предрасположенностью к этому заболеванию.

Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. – "Просто о сложном" –

Диагностика митрального стеноза

Инструментальное исследование позволяет верифицировать диагноз митрального стеноза, но диагностическая ценность разных инструментальных методов неравнозначна.

ЭКГ-исследование оказывается весьма ценным в выявлении признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, уточнении характера часто возникающих нарушений сердечного ритма.

ФКГ, представляющая собой графическую запись сердечных тонов и шумов, объективизирует результаты аускультации и в этом смысле является дополнительным методом. Уже говорилось о том, что при митральном стенозе происходит запаздывание закрытия митрального клапана в связи с повышением давления в левом предсердии. Это можно оценить на ФКГ по интервалу Q — I тон.

ФКГ позволяет регистрировать характерный признак митрального стеноза — звук открытия митрального клапана (ЗОМК).

Рентгенологическое исследование позволяет определить увеличение отдельных камер сердца, оценить состояние сосудов малого круга. Рентгенография в переднезадней проекции выявляет сглаживание талии сердца за счет увеличения левого предсердия, расширения дуги легочной артерии и увеличения правых камер сердца. Легочная гипертензия характеризуется расширением корней легких и признаками периферического застоя.

Увеличение левого предсердия выявляется в косых проекциях с контрастированием пищевода — пищевод отклоняется назад по дуге малого радиуса.

Диагностическую ценность имеет томография сердца. При митральном стенозе выявляется увеличение поперечника левого предсердия, в результате чего угол бифуркации трахеи становится прямым. Дуга легочной артерии расширена.

Достоверные признаки митрального стеноза дает эхокардиография. Раскрытие неизмененного митрального клапана характеризуется разнонаправленным движением створок, которые расходятся к стенкам желудочка.

Наличие сращений между створками при митральном стенозе приводит к тому, что меньшая по размерам задняя створка подтягивается открывающейся передней створкой вперед. Створки клапана в момент открытия совершают однонаправленное движение. Это патогномоничный признак митрального стеноза.

Кроме этого, на ЭхоКГ регистрируется снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и уменьшение амплитуды ее движения вследствие уменьшения скорости и объема наполнения левого желудочка. Наблюдается увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка.

Двухмерная ЭхоКГ позволяет оценить площадь митрального отверстия.

Допплерэхокардиография дает возможность количественно определить градиент давления.

Прямые и косвенные признаки стеноза

Диагноз митрального стеноза устанавливается с учетом жалоб и клинических проявлений порока, которые разделяются на группу прямых и группу косвенных признаков. Прямые признаки непосредственно свидетельствуют о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. К ним относятся:

1. клапанные признаки (усиленный I тон, тон открытия митрального клапана, интервальный диастолический шум);
2. левопредсердные (увеличение левого предсердия при инструментальном исследовании); 3) ЭхоКГ-признаки митрального стеноза.

Косвенные признаки характеризуют тяжесть заболевания и свидетельствуют о расстройстве гемодинамики в малом и большим кругах кровообращения. Косвенные признаки состоят из следующих групп симптомов:

1. легочные признаки, связанные с застоем в малом круге кровообращения (одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, расширение легочной артерии и ее ветвей);
2. правожелудочковые (инструментальный признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, симптомы нарушения кровообращения в большом круге).

Митральный стеноз — это заболевание, которое вызывает много обсуждений среди пациентов и врачей. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, часто описывают свои ощущения как нехватку воздуха, особенно при физической нагрузке. Некоторые отмечают постоянную усталость и сердцебиение, что значительно ухудшает качество жизни. Врачебные консультации часто начинаются с жалоб на одышку и отеки ног, что вызывает беспокойство у пациентов.

Многие делятся своим опытом диагностики, подчеркивая важность своевременного обращения к кардиологу. Ультразвуковое исследование сердца становится ключевым этапом в выявлении проблемы. Обсуждая лечение, люди говорят о различных подходах — от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства. Важно отметить, что поддержка близких и информированность о заболевании играют значительную роль в преодолении трудностей, связанных с митральным стенозом.

Митральный стеноз: причины, симптомы. Диагностика и лечение митрального стеноза, профилактика

Течение заболевания

Течение митрального стеноза характеризуется расстройствами гемодинамики, в которых можно выделить три периода.

Первый период — компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Больные еще не предъявляют жалоб, так как легочной гипертензии еще нет. Гипертрофия и гиперфункция левого предсердия обеспечивают достаточное наполнение левого желудочка при нерезком сужении митрального отверстия. Но при объективном исследовании уже выявляются прямые признаки порока.

Второй период — легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Именно в этом периоде появляются жалобы на одышку, сердцебиение, возможны приступы удушья, кровохарканье. Симптоматика порока представлена прямыми и косвенными признаками.

Третий период — правожелудочковая недостаточность. Декомпенсация правого желудочка приводит с генерализации гемодинамических расстройств с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. При существенной дилатации правого желудочка возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

Осложнения

Клиническая картина митрального стеноза характеризуется многочисленными и разнообразными осложнениями, которые могут быть представлены следующим образом.

Осложнения, связанные с нарушением кровообращения в малом круге:

• Сердечная астма и острый отек легкого.
• Кровохарканье, легочное кровотечение.
• Аневризма легочной артерии.
• Инфекционные осложнения (бронхит).

Расстройства сердечного ритма и проводимости:

• Мерцательная аритмия.
• Другие нарушения ритма и проводимости.

Нарушение кровообращения в большом круге:

• Хроническая застойная недостаточность кровообращения.

Тромбоэмболические и прочие осложнения, парез гортани, сдавление левого основного бронха.

Клиническая картина сердечной астмы при митральном стенозе идентична той, что возникает при острой левожелудочковой недостаточности.

Методы купирования сердечной астмы при митральном стенозе и острой левожелудочковой недостаточности принципиально одинаковы.

Кровохарканье также связано с легочной гипертензией и является результатом диапедеза эритроцитов и разрыва варикозно расширенных сосудистых анастомозов между венами малого круга и бронхиальными венами большого круга.

Анастомозы (шунты) между легочными венами (малый круг) и бронхиальными венами (большой круг) играют роль компенсаторного механизма, предупреждающего чрезвычайный подъем давления в системе малого круга за счет сброса части крови в большой круг.

Но быстрое повышение венозного давления в малом круге по типу гипертонического криза приводит к кровохарканью и даже легочному кровотечению. Повышение давления в малом круге может сопровождаться аневризматическим расширением легочной артерии, что четко выявляется при рентгенологическом исследовании.

Длительный застой крови в легких с нарушением вентиляционной и дренажной функций уменьшает резистентость больных пороком к бронхолегочным инфекциям — часто развивается симптоматика хронического бронхита.

У больных с митральным стенозом могут возникать любые нарушения сердечного ритма и проводимости. Но на определенном этапе развития порока практически обязательно развивается мерцательная аритмия.

Это связано с развитием дистрофических изменений в миокарде гипертрофированного и растянутого левого предсердия, которые создают условия для эктопической активности по типу re-entry.

В последующем происходят изменения и в правом предсердии. Исчезновение систолы предсердий, нерегулярность желудочкового ритма при мерцательной аритмии способствуют нарастанию гемодинамических расстройств и прогрессированию недостаточности кровообращения.

В растянутом левом предсердии и на измененных клапанах нередко образуются тромбы. Отрываясь, тромбы с током крови проходят через левый желудочек в аорту и попадают в различные сосуды большого круга.

Эмболы попадают в сосуды головного мозга, почек, селезенки, нижних конечностей, кишечника. Это сопровождается развитием некроза в соответствующих органах. Чрезвычайно способствует развитию тромбоэмболических осложнений мерцательная аритмия.

Наблюдаются тромбоэмболические осложнения и в сосудах малого круга с развитием инфаркта легкого. Причины этого — местные тромбозы сосудов малого круга в результате замедления кровотока и застоя крови. Кроме этого, источником эмболов могут быть флеботромбозы вен нижних конечностей, малого таза при застойных явлениях в большом круге кровообращения.

У больных с выраженным митральным стенозом иногда отмечается осиплость голоса (симптом Ортнера). Этот симптом связан с параличом левой голосовой складки в результате механического сдавления левого возвратного нерва резко увеличенным левым предсердием.

Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердца

Лечение митрального стеноза

Медикаментозное лечение митрального стеноза направлено на коррекцию гемодинамических нарушений и сердечных аритмий по общепринятым методам. Каких-либо специфических медикаментозных способов лечения самого митрального стеноза не существует.

Проводится при лечении активного ревматизма и противорецидивная терапия. Единственный радикальный метод лечения митрального стеноза — митральная комиссуротомия.

Показания к операции должны учитывать степень порока, наличие и выраженность осложнений, активность ревматического процесса.

Задача терапевта правильно оценить показания к операции. Решению этой задачи способствует классификация стадий митрального стеноза в зависимости от расстройств легочной и системной гемодинамики, предложенная А.М.Бакулевым и Е.Д. Дамир.

1. Стадия I. Имеются аускультативные признаки порока, но больные полностью компенсированы. Одышки не наблюдается ни в покое, ни при физической нагрузке.
2. Стадия II. Признаки нарушения кровообращения в малом круге, проявляющиеся одышкой при физической нагрузке.
3. Стадия III. Выраженные признаки нарушения кровообращения в малом круге, начальные признаки застоя в большом круге.
4. Стадия IV. Выраженные признаки застоя в малом и большом круге. Симптомы выраженного «изнашивания миокарда» (мерцательная аритмия).
5. Стадия V. «Дистрофическая» стадия с симптомокомплексом, соответствующим III степени недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

В соответствии с этой классификацией операция показана больным на III-IV стадии митрального стеноза. На I стадии операция нецелесообразна, так как больные полностью компенсированы и могут вести нормальный образ жизни. На V стадии операция опасна и может проводиться только по жизненным показаниям.

Небольшая степень сопутствующей митральной недостаточности не является противопоказанием к операции. Выраженная митральная недостаточность, одновременное поражение других клапанов делают сомнительной или противопоказанной митральную комиссуротомию и ставят вопрос о протезировании клапанов.

Комиссуротомия чаще всего не полностью устраняет нарушение внутрисердечной гемодинамики, поэтому звучание митрального стеноза может сохраняться и в послеоперационном периоде. Однако гемодинамические расстройства существенно уменьшаются, и с этой точки зрения целесообразность оперативной коррекции порока несомненна. Улучшение состояния больных наступает в 70—80% случаев.

По материалам:

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 – СПб., 1994 – 480 с. ISBN

Вопрос-ответ

Что характерно для митрального стеноза?

Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия.

Каковы симптомы стеноза митрального клапана?

Тахикардия, повышенная утомляемость, постоянные загрудинные боли, кашель с примесью крови в мокроте, одышка при физических усилии, а затем и в состоянии покоя, потеря голоса из-за сдавливания возвратного нерва, нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии и экстрасистолии.

Какие жалобы наиболее характерны для митрального стеноза?

Заболевание прогрессирует постепенно, поэтому симптомы могут долгое время быть незаметными. Одно из наиболее распространённых проявлений митрального стеноза — одышка. Она возникает из-за застоя крови в лёгких, который мешает нормальному газообмену и приводит к недостаточному насыщению крови кислородом.

Что характерно при осмотре лица больного с митральным стенозом?

Увеличенное предсердие и расширенные легочные артерии приводят к сдавлению возвратного гортанного нерва и появлению осиплости голоса, хрипоты. Лица со стенозом митрального клапана имеют характерный внешний вид – красноватое лицо с синюшным оттенком, что связано с расширением сосудов и недостаточной оксигенацией крови.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы: если вы замечаете у себя одышку, особенно при физической нагрузке, усталость или учащенное сердцебиение, не откладывайте визит к врачу. Эти симптомы могут указывать на митральный стеноз и требуют своевременной диагностики.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Эхокардиография может помочь выявить изменения в структуре сердца и оценить степень стеноза.

СОВЕТ №3

Следите за своим образом жизни: сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек могут значительно снизить риск развития осложнений, связанных с митральным стенозом.

СОВЕТ №4

Обсуждайте с врачом возможные варианты лечения, если у вас уже диагностирован митральный стеноз. В зависимости от степени заболевания, может быть рекомендовано медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.